老龄化与空巢化背景下老年人的身心健康调查问卷

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您好！诚邀您参与本次问卷调查，目前我们正在进行一项关于老年人身心健康的研究，想了解一下您的看法和意见，本次问卷采用无记名方式填写，所有数据仅用于数据分析，敬请根据您的实际情况放心填写！衷心感谢您的合作，谢谢！

本次调查问卷参与方式：
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3、app下载打开


*家中老人的位置A.山区乡村B.沿海乡村C.城郊D.城市中
*家中老人的性别是A.男B.女家中老人的年龄(周岁）A.60 岁以下B.60-65 岁C.65 岁以上
*家中老人的文化程度A.初中及以下B.高中C.本科及以上D.无
*家中老人目前的居住状况 【多选题】A.独居B.和老伴同住C.和子女同住D.与孙子女同住E.养老机构其它   
*家中老人若没有与家人或同住，家人或子女目前的位置是A.同村附近B.邻近县市C.较远大中城市D.其它  
*家中老人目前日常共灶吃饭的人数是家中老人的子女数量：A.男  B.女
*家中老人的子女中文化程度最高达A.初中及以下B.高中C.本科及以上D.无
*家中老人从事时间最长的职业是：A.国家机关、党群组织、其余人、事业单位负责人B.农林牧渔生产人员C.专业技术人员(科研、工程、教学、金融法律、文艺体育、新闻、宗教等)D.办事人员和有关人员(行政、安保消防、邮政电信等)E.军人F.生产、运输和部分体力劳动者(勘测矿物、金属冶炼、机械化工等)G.不便分类其它H.无业
*家中老人现在经济来源是：A.退休金B.子女C.自身劳动D 政府补贴E.其它   
*家中老人目前的月收入是 ？A.800 元及以下B.801-2000 元C.2001-4000 元D.4000 元及以上
*您现在的经济收入能否满足支出A.能B.否
*家中老人目前每月经济支出是多少？A.500 及以下B.501-1000 元C.1001-2000 元D.2001 及以上
*家中老人做饭主要燃料是 【多选题】A.木柴与秸秆B.煤炭C.电D.天然气或液化气E.其它   
*家中老人每月电费约是 ？家中老人每月医疗保健支出项约是 ？
*家中老人是否有养老或医疗保险A.是B.否
*家中老人是否会定期进行体检？A.是B.否C.有体检但是不定期
*家中老人目前存在以下常见病吗？ 【多选题】A.代谢类：高血压、高血糖、高血脂等疾病；B.心脑血管类：冠心病、脑梗塞、脑萎缩、脑出血等；C.精神系统类：记忆衰退、老年痴呆症等；D.消化系统类：慢性胃炎、胃癌等；E.呼吸系统类：慢性支气管炎、肺癌等；F.其他：如白内障、青光眼、耳鸣、耳聋，或类风湿关节炎、痛风等
*家中老人在生病时的就诊方式是：A.立即去医院治疗B.大病去医院，小病在家吃药C.不就医，自己熬
*家中老人目前的生活自理能力A.能自理B.需要别人适当的帮忙C.不能自理
*您对村内或社区的医疗条件和社会服务的满意程度是：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意离
*家中老人居住地最近的医院距离公里？一般采用的交通工具是，用时。
*家中老人与家人联系频率A.经常B.偶尔C.从不
*一般情况下家中老人与家人联系的方式(哪个更多一些)A.家人主动联系B.您向家人联系C.两种情况都存在
*家中老人与家人见面频率_______A.每天B.每周C.每月D.每年及以上E.从不
*家中老人与家人交流时是否有向家人倾诉过心事和困难A.经常B.偶尔C.从不
*家中老人日常消遣时间的方式A.独自散步闲逛B.呆在家中C.串门聊天D.有自己的爱好E.其它   
*家中老人最近一年有没有认识新的朋友或是尝试新的文化娱乐活动？A.有B.无
*家中老人日常是否有存在担心担忧、感到最坏的事将要发生，情绪起伏较大等状况A.是B.否
*家中老人日常是否存在对爱好丧失兴趣早醒失眠等状况A.是B.否
*家中老人日常是否有孤独寂寞、成为包袱的感受，经常怀念过去、感到枯燥无聊A.是B.否

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