广东省3~17岁人群新冠疫苗接种意愿调查（一）

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尊敬的中国调查网用户：
您好！接种新冠疫苗是预防新冠肺炎最经济、最有效的手段。本次调查以不记名方式对广东省3~17岁人群的新冠疫苗接种意愿进行摸底调查，为优化新冠疫苗接种服务、制定行之有效的接种方案提供参考依据。本问卷不涉及个人隐私，用时约3分钟，调查结果仅供内部参考和科学研究使用，请您根据自身或您孩子的实际情况认真填写。非常感谢您的支持和配合！

本次调查问卷参与方式：
1、台式机电脑/笔记本电脑，打开
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3、app下载打开


*1.您的现住址：（省、市、区）街道（镇）社区（村）
*2.您（问卷填写人）与调查对象（学生）的关系孩子父亲孩子母亲孩子爷爷孩子奶奶学生本人其他
*3.学生目前就读的学校类型幼儿园小学初中高中
*4.您所在的班级高中一年级高中二年级高中三年级
*5.您的出生日期：年月日
*6.您的性别？男女
*7.是否为独生子女？是否
*8.您的同住人员包括 【多选题】父母爷爷奶奶兄弟姐妹其他
*9.家庭总月收入（元）＜1000010000-3000030000-50000＞50000
*10.父亲的文化程度小学以下初中高中大学及以上
*11.母亲的文化程度小学以下初中高中大学及以上
*12.父亲的职业机关单位、事业单位干部职工企业人员专业技术人员商业、服务业人员农民/渔民/水利业生产工作人员家务及待业军人其他
*13.您父亲是否具有医学专业背景或曾经从事医疗卫生工作？是否
*14.母亲的职业是？机关单位、事业单位干部职工企业人员专业技术人员商业、服务业人员农民/渔民/水利业生产工作人员家务及待业军人其他
*15.您母亲是否具有医学专业背景或曾经从事医疗卫生工作？是否
*16.您是否曾经接种过流感疫苗？是否
*17.最近一次接种流感疫苗时间年月如忘记具体时间，请填写2022年0月
*18.您是否曾经接种过肺炎疫苗？是否
*19.最近一次接种肺炎疫苗时间年月如忘记具体时间，请填写2022年0月
*20.家庭同住人是否曾确诊为新冠肺炎患者或无症状感染者？是否
*21.您同住的人（18~59岁）是否已接种疫苗？已全部接种部分接种均未接种
*22.您知道新冠疫苗吗？知道不知道
*23.近3个月，是否有人咨询收集过您接种新冠疫苗意愿？有没有
*24.咨询过您接种新冠疫苗意愿的机构是？学校社区卫生服务中心父母工作单位其他
*25.您是否知道接种新冠疫苗预约方式？知道不知道
*26.您是否知道可以通过哪些方式预约接种新冠疫苗吗？ 【多选题】网上app预约/小程序预约医院/社区卫生服务中心居（村）委无须预约，直接到接种点接种
*27.您是否愿意接种新冠疫苗？愿意不愿意无所谓
*28.愿意接种新冠疫苗的原因 【多选题】自己认为疫苗有效家人或朋友认为疫苗有效家人或朋友推荐接种身边的人不少人接种社区动员对社会防控有效学校有要求其他
*29.不愿意接种新冠疫苗的原因 【多选题】担心副反应自认为身体条件不合适疫苗效果不好家人/朋友不支持周边朋友没有人接种观望后再接种接种等待时间太长预约流程繁琐处于疾病急性期被告知不适合接种当地尚未开放接种其他
*30.希望什么时候接种新冠疫苗尽快接种一个月内2-3个月3~6个月6个月后
*31.请问您本人更愿意选择接种____针剂的疫苗？1针剂2针剂3针剂都可以接受不接种疫苗
*32.您期望的接种点是？ 【多选题】大型临时接种点医院社区卫生服务中心学校其他
*33.您是否接种过新冠疫苗？是否
*34.您是否已全程接种新冠疫苗？是否
*35.您认为3-18岁人群接种新冠疫苗重要吗？重要不重要不知道
*36.目前18岁以下人群可以接种新冠疫苗吗？可以不可以不清楚
*37.您认为18岁以下人群在接种新冠疫苗前是否有必要在医疗机构进行健康筛查？有必要没必要无所谓
*38.您认为疫苗效果如何？有效一般无效
*39.您觉得接种疫苗有效的原因是？ 【多选题】降低感染率降低重症率家人、朋友说效果好其他
*40.您觉得疫苗无效的原因？ 【多选题】媒体报道负面新闻自己认为疫苗效果不好家人、朋友说效果不好其他
*41.在今年5月广州等地出现疫情以前，您是否有意愿接种新冠疫苗？是否
*42.您是否担心不接种新冠疫苗影响日后出行而选择接种？担心不担心
*43.您是否担心新冠疫苗有副作用？担心不担心
*44.您认为目前国内的新冠疫苗安全吗？安全不安全不清楚
*45.您认为如果越多人接种新冠疫苗，是否对我国疫情防控越有帮助？很有帮助有一定帮助没有帮助不知道
*46.您认为全程接种新冠疫苗后，还会患新冠肺炎吗？会不会不知道
*47.接种新冠疫苗以前，您出行是否会携带使用以下物品？ 【多选题】一次性医用口罩手消物品不使用其他
*48.接种新冠疫苗后，出行还会使用以下物品？ 【多选题】一次性医用口罩手消物品不使用其他
*49.您获取新冠肺炎疫情知识的途径有？ 【多选题】电视网络报纸（刊）社区朋友、家人说没留意
*50.您认为接种有无必要开展后续健康跟踪？是否

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