关于2型糖尿病问卷

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尊敬的中国调查网用户：
本次调查为了解您的生活用药情况以及您对疾病的看法和认识，请根据您的实际情况在相应的答案上填上相应的内容。您的客观与真实地回答，对我们制定有效的糖尿病健康教育有很好的帮助，真诚感谢您的合作！

本次调查问卷参与方式：
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* 您确诊糖尿病已经几年？
* 您是否有吸烟或喝酒？仅吸烟仅喝酒吸烟、喝酒均有
* 请问您既往就诊的医院是？社区医疗服务中心二级医院三级医院
* 糖尿病治疗方式: 【最多选择3项】仅用口服降糖药仅用胰岛素口服降糖药联合胰岛素运动和饮食治疗中医治疗手术治疗其他治疗（如胰腺和胰岛细胞移植）
* 有无其他慢性疾病？ 【请选择1-10项】无高血压心脏疾病脑血管疾病呼吸系统疾病慢性胃肠疾病糖尿病足肾脏疾病视网膜疾病神经系统疾病其他
* 您愿意通过微信公众号给您推送有关糖尿病疾病及防治的知识吗？愿意不愿意
* 我经常回忆起以前的快乐时光。A、非常反对B、反对C、同意D、非常同意
* 我感到我有力量战胜困难。A、非常反对B、反对C、同意D、非常同意
* 我能给予别人爱与关怀，同时也愿意接受别人的爱与关怀。A、非常反对B、反对C、同意D、非常同意
* 我觉得我应该采取积极的态度和行动，使疾病向好转的方向发展。A、非常反对B、反对C、同意D、非常同意
* 我相信只要努力去做，每一天都能发挥自己应有的作用。A、非常反对B、反对C、同意D、非常同意
* 我觉得我的生活有价值、有意义，过得很实在。A、非常反对B、反对C、同意D、非常同意
* 您的疾病对您生活的影响有多大?毫无影响(0)严重影响我的生活(10)
* 您认为您的疾病将持续多长时间?很短时间(0)永远(10)
* 您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?绝对不能控制(0)极大的控制力(10)
* 您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助？毫无帮助(0)极其有帮助(10)
* 您经受疾病引起的症状的程度有多大?毫无症状(0)许多严重的症状(10)
* 您有多关切您的疾病？毫不关切(0)极其关切(10)
* 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?毫不了解(0)很清楚地了解(10)
* 疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁? )毫无情绪上的影响(0)情绪上极其受影响(10)
* 请按照次序列出三个最重要的因素，您相信这三个因素导致了您的疾病（例如遗传因素、工作压力大、劳动强度大、心情不畅、饮食不规律、作息时间不正常、家庭负担重或遭受了极大打击等）。对我来说最重要的病因是:
* 下列有关糖尿病的说法，您认为：正确错误不知道A.糖尿病通过治疗是可以控制的B.尿中出现少量的葡萄糖是正常的C.糖尿病过段时间有可能会自愈D.情绪紧张可影响血糖水平E.血糖水平不会影响发生糖尿病并发症的风险
* 如果您采用胰岛素治疗，当您生病出现食欲不振未进食是，进行下列活动：正确错误不知道A.减少胰岛素用量B.经常监测血糖和尿酮水平C.如果尿酮阳性则增加额外的速效胰岛素D.如果您口渴得厉害，不得不大量饮水，则需要看医生
* 有关低血糖的描述：正确错误不知道A.血浆中葡萄糖很少B.血浆中葡萄糖较多C.体力活动增加可引起低血糖D.酒精可引起低血糖E.胰岛素用量过多可引起低血糖
* 下列哪些是低血糖的症状：正确错误不知道A.言语含糊不清B.口渴C.出汗D.眩晕E.意识混乱F.多尿
* 如果你发生低血糖：正确错误不知道A.立刻喝含糖饮料B.立即进食一块巧克力或者饼干C.处理低血糖后，休息15分钟
* 运动的作用：正确错误不知道A.降低血糖水平B.升高血糖水平C.增加尿中的葡萄糖水平D.不改变血糖水平
* 如果您采用胰岛素治疗，运动前1小时，进行下列活动：正确错误不知道A.测血糖B.进食量不变，则减少胰岛素的用量C.胰岛素用量不变，则进食较平常多的食物D.减少食物量，并增加胰岛素用量E.如果发生低血糖，则快速进食含糖食品
* 如果您采用胰岛素治疗，进行下列活动：正确错误不知道A.如果您在两餐之间进食了一块巧克力，则需要增加胰岛素用量B.如果您在餐前1小时内进食了点心，则可以等到下餐前，不需要增加胰岛素用量C.加餐都需要增加胰岛素用量
* 下列食物对于血糖的影响：正确错误不知道A.甜食会影响血糖水平B.含淀粉多的食物（如土豆、面包等）会影响血糖水平C.含蛋白质多的食物（如肉、奶酪等）影响血糖水平D.全脂食物对血糖的影响高于低脂食物E.75克葡萄糖比含75克葡萄糖的2两馒头需要更多的胰岛素F.柚子等对血糖影响较小，因此可以随便吃G.新鲜、不甜的果汁可以随便饮用
* 有关食物的描述：正确错误不知道A.糖尿病患者应该避免进食任何含糖的食物B.含蛋白质食物可以大量进食C.油炸食物通常含有较高脂肪D.糕点和蛋糕含脂肪较高E.瓜子和花生等坚果类食物可以不限量地吃F.无糖食品如无糖的月饼或无糖点心可以多吃G.限制盐的摄入量可以降低血压H.高脂肪食物增加糖尿病慢性并发症的风险I.为糖尿病患者特制的食物可以不根据体重目标，随便吃
* 酒精制品通常：正确错误不知道A.几小时后将降低血糖水平B.最初将导致血糖上升C.不含热量
* 患糖尿病后，双脚需要检查是否温暖、变色、感染、胼胝或受伤等：正确错误不知道A.自己或者其他人每天常规检查一遍B.当穿新鞋的时候需要检查C.当自己感觉不舒服的时候需要检查D.仅仅当自己发生脚部病变的时候才检查
* 您对糖尿病相关知识是否了解完全不知道部分知道完全知道
* 您有定时监测血糖吗？是否
* 您的家属是否及时提醒您按时服药？不曾偶尔经常总是
* 您是否了解一旦采用药物治疗需要终身服药？是否
* 长期服用降糖药物，心里感到？无所谓厌烦遵医嘱，积极服用药物，控制病情
* 您的血糖有控制在理想范围之内吗？是否
* 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？是否
* 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？是否
* 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？是否
* 当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药？是否
* 昨天您服药了吗？是否
* 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？是否
* 请选择省份城市与地区:
* 您是否有时忘记服药？是否
* 您觉得要记住按时按量服药很难吗？从不偶尔有时经常所有时间
* 不依从用药情况分类 【多选题】忘记服药（漏服）未按医生要求的时间服药未按医嘱要求的次数服药不遵医嘱自行减少或加大药量不遵医嘱自行停药自行改变药品品种其他无用药不依从情况

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